Je soussigné(e) Madame et/ou Monsieur.*
…………………………………………………………………………………………………….…………
Domicilié(e/es) à……………………………………………………………………………..………
N°employeur……………………………………………………………………………….…………..
déclare(nt) avoir employé(e) Madame ………………………………………………………
domiciliée à…………………………………………………………………………………………….
N° URSSAF ou PAJEMPLOI ……………………………………………………………………
N° d’immatriculation à la Sécurité sociale …………………………………………………
en qualité d’assistante maternelle du……………………………au…………………………
Elle nous (me)* quitte libre de tout engagement.
En foi de quoi, nous délivrons le présent certificat pour valoir et servir ce qui de droit.
Fait à……………………………………….. le…………………………………………
.
Signature de l’employeur
(* Rayer la mention inutile)
